[별지 제1호]

적 격 심 사 신 청 서

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ㅇ 공   고   번   호  :

ㅇ 심 사 대 상 물 품  :

ㅇ 수   요   기   관  :

ㅇ 입   찰   일   시  :

위 건 물품 제조․구매입찰의 적격심사와 관련하여 적격심사 자기평가 및 심사표와 제증빙 자료를 신의 성실의 원칙에 입각하여 붙임과 같이 작성 제출하며, 만일 제출한 서류가 허위 또는 부정한 방법으로 작성된 사실이 확인될 경우에는 계약예규 「적격심사기준」 및 「국가를 당사자로 하는 계약에 관한 법령」 등에 따라 처리하여도 아무런 이의를 제기하지 않겠음을 확약합니다.

20   .     .     .

심 사 대 상 입 찰 자 주    소 :

업 체 명 :

대 표 자 :                         (인) 또는 (서명)

붙임  1. 적격심사 자기평가 및 심사표 1부

2. 항목별 평점세부내역 1부

3. 기타 첨부서류 (납품이행능력 및 신인도 평가관련 증빙자료 등) 각 1부

사단법인 한국에이즈퇴치연맹    귀하

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접   수   증

1. 공   고   번   호 :                     3. 수 요  기 관 :

2. 심 사 대 상 물 품 :                     4. 제   출   자 :

5. 붙 임 서 류 확 인

1)                                      2)

3)                                      4)

5)

위 건 물품 제조․구매입찰 적격심사신청서 및 관련서류를 접수하였음을 확인합니다.

20   .     .     .

사단법인 한국에이즈퇴치연맹                  (인)

[별지 제2호]

적격심사 자기평가 및 심사표

1. 심사대상물품                    2. 심사대상입찰자

공 고 번 호			업 체 명	(전화)
입 찰 일 시			대 표 자
품 명			업태구분	제조( ), 공급( ), 기타( )
			3. 회사를 대표하는 연락책임자 인적사항
수 량			담당부서
입 찰 금 액			직 위
추 정 가 격			성 명
			연 락 처	(팩스)
4. 종합평가

(1) 제4조 제1항 제1호에서 정한 입찰					(2) 제4조 제1항 제2호 및 제3호에서 정한 입찰
		(단위 : 점)					(단위 : 점)
구 분	배점 한도	자기 평점	심사 평점		구 분	배점 한도	자기 평점	심사 평점
계	100				계	100
납품실적	5				경영상태	30
기술능력	10				입찰가격	70
경영상태	30				신 인 도	＋3 ∼－2
입찰가격	55				결격사유	-30
신 인 도	＋5 ∼－5				* 항목별 평점 세부내역(별지 제2-2호)
결격사유	-30
* 항목별 평점 세부내역(별지 제2-1호)

[별지 제2-1호]

항목별 평점 세부내역

(제4조 제1항 제1호)

종합평점	( )점

평가대상업종

Ⅰ. 해당물품 납품이행능력 : (    )점

1. 납품실적 : (    )점

가. 최근5년 이내의 납품실적(계약목적물과 동등이상물품)(부가가치세 제외)

납품실적(a)	추정가격(b)	계산 : (a/b)x100	등급	평점

또는

납품수량(a)	입찰수량(b)	계산 : (a/b)x100	등급	평점

나. 최근5년 이내의 납품실적(계약목적물과 유사물품)(부가가치세 제외)

납품실적(a)	추정가격(b)	계산 : (a/b)x100	등급	평점

또는

납품수량(a)	입찰수량(b)	계산 : (a/b)x100	등급	평점

2. 기술능력

가. 기술등급 : (    )점 ( "등급표시" )

3. 경영상태 : (    )점

가. 신용평가등급 : ( "등급표시" )

Ⅱ. 입찰가격 : (    )점

입찰가격(a)	예정가격(b)	계산 : 70 - 4x│(88/100-a/b)x100	평점

* 입찰가격이 예정가격이하로서 예정가격의 100분의 91.75이상인 경우의 평점은 55점으로 평가한다.

* 최저평점은 2점으로 한다.

* 단, 입찰가격에 대한 평가는 연맹에서 작성한다.

Ⅲ. 신인도 : (    )점

심사항목	평가요소	배점한도	등급내용	평점